糖尿病腎臟病變是什麼?腎病變的症狀與預防

by Zoey

台灣的洗腎人口密度是全球第一,因此有「洗腎王國」的稱號。

根據統計,台灣每年平均的健保支出,有約 470 億花在慢性腎臟病,是所有疾病中最多的。除了不當使用藥物外,不少人更是因糖尿病所造成的腎臟病變,而走上洗腎之路。究竟糖尿病腎病變的症狀有哪些?該如何預防腎病變的發生?現在就一起來看看。

一般來說 ,發生糖尿病腎臟病變是因為血糖控制不良:當腎臟長期過濾血糖濃度高的血液時,不僅易使腎臟細胞出現結構性的變化 (腎絲球增大、纖維化、基底膜增厚等) 也會使腎臟血流的自動調節機制受到損害,進而發生腎絲球硬化。

另外,有些糖尿病患者因為胰島素分泌不足造成致其它賀爾蒙不平衡 (生長激素、升糖激素、血管張力素等) 也會影響腎臟的功能。不過及早發現、治療,並即時控制血糖,腎臟還是能恢復功能喔!

糖尿病腎臟病變的常見迷思--血糖控制不好會導致腎病變,最終只能洗腎嗎?

糖尿病腎臟病變的常見症狀與判斷方法

糖尿病腎臟病變在初期往往沒有症狀,難以自行察覺,因此透過篩檢來判斷是最常見的作法,例如檢測「微量白蛋白尿」或「腎絲球過濾率 (eGFR)」等。

(一) 檢測白蛋白尿

通常會測量早晨第一次尿液中,白蛋白與肌酸酐的比值 (urine albumin/creatinine ratio, UACR):

  • 當尿液檢測值 < 30mg/g;微白蛋白尿檢測值 30 – 300mg/g

屬於可逆的階段,能透過積極治療來降低微白蛋白尿,有效阻止腎臟病變。

  • 當微白蛋白尿檢測值 > 300mg/g

此時為巨量白蛋白尿,表示腎臟病變已經進入不可逆的階段,同時也是容易發生心血管病變的風險指標。

(二) 檢測腎絲球過濾率 (eGFR)

通常會透過抽血來確認腎臟的腎絲球過濾率:

  • 當 eGFR < 60 即可診斷為腎臟病。
  • 依照腎絲球過濾率的下降,也能區分出腎臟病的病程分期。

除了篩檢,我們也可以觀察日常的尿液是否產生泡泡來鑑別蛋白尿。需要注意的是:蛋白尿確實會產生泡泡,然而尿裡有泡泡卻不一定是蛋白尿,因此看到泡泡尿時不用太驚慌,可以考慮每 (半) 年接受血液及尿液生化檢查,來提前預防腎臟病變的發生。

如何知道腎臟出現病變?糖尿病腎臟病變早期並無症狀,需做定期檢測「微量白蛋白尿」。

造成糖尿病腎病變的危險因子

糖尿病腎臟病變的發生,通常是多重危險因子一起造成的,這些因子可以區分為可預防或治療與不可預防或治療兩大類:

不可預防或治療的危險因子

  1. 糖尿病罹病期:罹病期越久,腎臟越容易病變。
  2. 糖尿病罹病的年齡:糖尿病發病年齡越輕 (即病程可能越長),腎臟病變的機率越高。
  3. 有高血壓家族史:高血壓是造成腎臟病變的危險因子,因此有高血壓家族史的人,有更高的機率得到腎臟病變。
  4. 有糖尿病腎臟病變家族史:家族史有糖尿病腎臟病變的患者,比一般糖尿病者更容易得到腎臟併發症。

可預防或治療的危險因子

  1. 高血糖:當身體處在高血糖狀態下,會造成腎臟結構改變,導致腎臟功能下降。
  2. 高血壓:高血壓會使腎臟功能下降,而腎臟功能下降也會使血壓升高,兩者會互相影響。
  3. 高血脂症:高血脂會使血管內皮細胞改變,導致血管硬化,使腎臟結構改變。
  4. 高蛋白質攝取:過多的蛋白質食物攝取會增加腎臟的工作量,長期下來會造成腎臟損傷。
  5. 肥胖:肥胖會讓腎臟血管的阻力上升,當腎臟血流和過濾率下降,且活化血管收縮素,會讓血壓上升,增加腎臟回收的水份和鈉,提高腎臟內的壓力、增加蛋白尿。
  6. 吸菸:香菸中的化學物質,會造成腎臟損傷,也會讓血壓上升,加速腎臟的病變。

糖尿病腎病變的分期

依照糖尿病類型的不同,也會有不一樣的糖尿病腎病變分期。

第 1 型糖尿病腎臟病變

第 1 型糖尿病腎臟病變可分為五期,前三期通常不會有明顯症狀。在進入第四期後,容易出現腎病症候群 (Nephrotic Syndrome):尿液會排泄大量的蛋白質,並合併高血壓、高血脂、周邊組織水腫、心臟衰竭、肺水腫等症狀,需要轉介請腎臟科醫師做進一步的治療與衛教。

當進入第五期,即為末期腎臟病變。腎臟幾乎失去功能而無法代謝胰島素、糖質新生,此時血糖會下降,甚至出現低血糖,且容易出現尿毒症 (Uremia) 的症狀,例如酸血症、貧血、噁心嘔吐、水腫、骨質流失、高血壓、感染;嚴重的話全身器官更會衰竭,甚至需要採取腎臟移植、透析治療 (洗腎) 來延長壽命。

第一型糖尿病腎臟病變的臨床分期表

第 2 型糖尿病腎臟病變

第 2 型糖尿病患者的腎臟病分期,不像第 1 型糖友那樣明確,有可能在得到糖尿病前,就已經有數年高血糖、腎功能衰退的情況。因此在臨床上會根據白蛋白尿狀況分為:

  1. 正常白蛋白尿期 (< 30mg/g)
  2. 微白蛋白尿期 (30 – 300mg/g)
  3. 蛋白尿期 (> 300mg/g)
  4. 末期腎衰竭期

若以腎絲球過濾率 (eGFR;ml/min/1.73m2) 來分期,則與一般慢性腎臟病變的分期一樣:

  • 第一期: eGFR ≥ 90
  • 第二期: eGFR 89-60,但是第一、二期都需合併檢查白蛋白尿才能稱為糖尿病腎病變。
  • 第三期: eGFR 59-30
  • 第四期: eGFR 29-15,與第 1 型糖尿病腎病變相同,進入這個時期後才有明顯症狀。
  • 第五期: eGFR <15 ,為末期腎病變,需要進行腎臟透析。
第二型糖尿病腎臟病變的臨床分期表

糖尿病腎臟病變的預防方法

可預防的糖尿病腎臟病變危險因子:高血糖、高血壓、高血脂、高蛋白質攝取、肥胖、吸菸。

得到糖尿病的首要目標,便是控制好血糖,以避免併發症的發生;如果是已經確診糖尿病腎臟病變的糖友,還是要掌握這個原則,透過血糖、血壓或飲食等多方面的管理,來延緩腎病變的惡化:

  1. 控制血糖:控制糖化血色素 < 7%。
  2. 控制血壓:控制收縮壓 < 140mmHg;舒張壓 < 80mmHg。
  3. 控制血脂:低密度脂蛋白 (LDL) < 100,三酸甘油脂 (TG) < 150。
  4. 控制蛋白質攝取:依照身體狀況,適量攝取蛋白質。
  5. 控制體重:適當減輕體重 5% 或控制 BMI < 24
  6. 戒菸

除了改善上述的危險因子外,也要避免以下會加重腎臟病變惡化的因子:

  • 泌尿道感染

糖友因為免疫力較不好,且當血糖控制差的時候尿液中會出現尿糖,是細菌的營養來源,所以泌尿道的感染機率較高,可能間接造成腎臟病變的惡化。

因此平時要多注意水份的攝取,以及私密處的乾爽與潔淨;當排尿時出現不舒服的反應時要立即就醫;若時常發生泌尿道感染,建議可以喝蔓越莓汁來酸化尿液,減少感染。(提醒:蔓越莓為水果類,糖友在攝取份量上需要先請教營養師,以免攝取過多的醣份)

  • 腎毒性藥物

包含止痛藥 (NSAID)、來路不明的中草藥、西藥等、健康食品。在服用藥前建議先與醫師討論,以免服用具有腎臟毒性的藥物。

  • 顯影劑

如果需要使用顯影劑做檢查,可以事先告知醫師自己有糖尿病病史,且在使用前後都要攝取足夠的水份。若有任何不適,也要立即向醫護人員反應。

控糖的確不容易,掌握飲食份數、按時用藥及規律運動都很重要;如果已經有併發症的狀況,還是可以遵守相同的原則,搭配生活習慣的調整及醫護團隊的介入,盡量讓血糖穩定、避免病情持續惡化喔!

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參考資料

2014 年糖尿病衛教教材

2017 年糖尿病衛教學會會訊三月號

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